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Vol. IX Numero 99 - Diciembre 2000

Respuesta a ¿Cuál es el Diagnóstico?

(1) Servicio de Resonancia Magnética
(2) Unidad de Cuidados Intensivos
(3) Servicio de Anatomía Patológica
F.L.E.N.I. Montañeses 2325 (1428) Buenos Aires
E-Mail: Cromero@fleni.org.ar

Introducción
El absceso cerebral es una lesión cuya evolución ¨natural¨ es potencialmente fatal.
La resonancia magnética utilizando secuencia de difusión permite un diagnóstico precoz y facilita su tratamiento médico y/o quirúrgico.

Caso Clínico
Paciente de sexo masculino y 77 años de edad con pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y disartria, de una semana de evolución.
Se agregan fiebre y deterioro del sensorio.
El examen neurológico confirma el déficit motor en un paciente estuporoso y febril.
Se efectúo Tomografía Computada sin contraste en un equipo Synergy (GE-Milwaukee-Wisc-USA), con los parámetros siguientes:

*Cortes de 5cm de espesor sin intervalo.

*Kv:120 mA: 160 Fov:35cm MTX:512x512 Tilt : 18¼
Se realizó RM de encéfalo en un equipo Signa 1.5T
(GE-Milwaukee-Wisc-USA), según el protocolo que sigue:

* Cortes axiales T1 SE de 5mm con 2mm de intervalo, sin y con gadolinio.
TR: 400 TE:14 MTX:256x192
NEX: 2 FOV:24x18

*Cortes axiales T2 FSE de 5mm con intervalo de 2mm.
TR: 4000 TE:108/Ef MTX:512x192
NEX: 2 FOV: 24x18

* Cortes axiales FLAIR de 5mm con 2mm de intervalo
TR: 9002 TE: 160/Ef MTX:256x160
NEX: 1 FOV: 24x24

* Cortes axiales EPI ponderando y calculando Difusión, de 5mm sin intervalo.
TR: 6000 TE: 97,3/Ef MTX: 128x128
NEX: 1 FOV: 30x19.5

Resultados
En la TC sin contraste se observa extensa imagen hipodensa, paraventricular izquierda, con efecto de masa.
Se asocia nivel líquido en las prolongaciones posteriores de los ventrículos laterales, que aparecen dilatados. (figs. n° 1a y b)
La RM en cortes axiales T2 y FLAIR confirma los hallazgos tomográficos. (figs. n° 2a y b)
En los cortes axiales T1 sin y con gadolinio hay tenue refuerzo periférico de la lesión talámica. (figs. n° 3 a y b).
Las imágenes ponderando difusión demuestran señal brillante en la lesión talámica izquierda, cuyo coeficiente aparente de difusión (ADC) es de 0.1 a 0.3.
También hay señal brillante del sedimento intraventricular cuyo ADC es de 0.5 para un normal de 0.9 a 1. (figs. n° 4 a y b)
El diagnóstico presuntivo es el de absceso cerebral con pioventriculitis.
El hemograma demuestra 20400 glóbulos blancos y una ERS de 150.
Se procede a colocar un drenaje ventricular obteniendo LCR turbio, con 94 células, en su mayor parte neutrófilos hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
Examen directo negativo para desarrollo de gérmenes; con desarrollo tardío de cocos.
Pese a la antibioticoterapia, en los días ulteriores se agrega secreción mucopurulenta con dificultad respiratoria descompensación hemodinámica y óbito.

Discusión
La presentación en resonancia magnética del absceso cerebral depende del estadío evolutivo: en la fase inicial de cerebritis se observa un área de señal anormal isohipointensa en T1;
brillante en T2 y FLAIR con refuerzo escaso y mal delimitado en las secuencias postgadolinio.
Ulteriormente el proceso séptico se ¨encapsula¨ con un halo de baja señal en T2, y refuerzo ¨anular¨ postcontraste (1-3-7-8-9-14).
En presencia de esta lesión ocupante ¨anular¨ y en ausencia de signos clínicos de sepsis (hasta 40% de casos de absceso cerebral cursan sin fiebre),
resulta sumamente dificultoso el diagnóstico diferencial con procesos neoformativos primarios o secundarios que adopten el mismo patrón de refuerzo.
En este sentido, varias series demuestran la utilidad diagnóstica de la secuencia de difusión (DWI); inicialmente aplicada al estudio de la isquemia cerebral.
La difusión molecular del agua origina, en resonancia magnética, diferencia de señal, con caída de la misma (hipointensidad)
en aquellos sectores en los cuales el agua difunde con poca o nula restricción (Ej.: ventrículos y cisternas).
Dado que la secuencia de base para la DWI utiliza un TE largo (TE 9000, en nuestro protocolo), la misma lesión puede aparecer brillante tanto en T2 como en DWI.
Por tal razón, y a fin de eliminar el ¨efecto T2¨, es útil calcular el coeficiente aparente de difusión (ADC), el cual resulta bajo en los abscesos.
En el ¨absceso¨ la presencia de una matriz de macromoléculas, asociada con infiltrado celular y alta viscosidad del pus, restringen el movimiento de moléculas de agua,
con señal brillante en la imagen ¨ponderada¨ y caída del ADC, cuyos valores en todos los casos comunicados resultan inferiores a 0.5. Los estudios ¨in vitro¨, confirman estos hallazgos.
Por el contrario, en los tumores ¨quísticos¨ primarios y secundarios que poseen una matriz laxa con escasa restricción en la difusión del agua,
los parámetros se invierten: baja señal en la imagen ¨ponderada¨ e incremento del ADC (1-2-3-4-8-9-10-12-13).
Según algunas series publicadas, tanto la secuencia de perfusión, como la espectroscopía otorgarían información diagnóstica complementaria.
En la perfusión, y en razón de la diferente vascularización, hay caída del volumen sanguíneo cerebral (VSC) en el absceso e incremento de éste en los tumores.
Esto se correlaciona, respectivamente, con hipometabolismo, e hipermetabolismo observado en estudios con radioisótopos (5-11).
También, la presencia de acetato (1.9ppm), succinato (2.4ppm), alanina (1.9ppm) y aminoácido citosálico, en la espectroscopía son altamente sugestivos de absceso.
Grand y cols. encuentran un pico invertido de aminoácidos (valina, leucina, e isoleucina) a 0.9 ppm, utilizando un TE de 135ms (1-2-6-15).
En síntesis, estudios tanto ¨in vitro¨, como ¨in vivo¨ demuestran la alta sensibilidad diagnóstica de la secuencia de DWI para el diagnóstico de los abscesos cerebrales.
Nuevas series incluyendo mayor número de casos, serán necesarias para determinar la especificidad diagnóstica de esta nueva secuencia, particularmente ante la presencia de tumores ¨abscedados¨.

Conclusión
La secuencia de difusión representa una herramienta diagnóstica de gran utilidad en el diagnóstico precoz del absceso cerebral.
El complemento de las secuencias de perfusión y espectroscopía abre nuevas perspectivas de investigación en este dominio.

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